База данных

Дата обновления БД:

28.07.2021

Добавлено/обновлено документов:

15 / 110

Всего документов в БД:

108922

Утратил силу

Документ утратил силу с 25 мая 2021 года в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 12 апреля 2021 года №38н

Зарегистрирован

Министерством юстиции

Российской Федерации

18 июня 2019 года №54950

ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 28 февраля 2019 года №36

Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, №49, ст. 6422; 2011, №49, ст. 7047; 2012, №49, ст. 6758; 2013, №27, ст. 3477) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

2. Признать утратившими силу:

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный №19614);

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. №144 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный №22523);

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. №130 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный №38182);

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. №277 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный №40813);

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 февраля 2017 г. №45 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2017 г., регистрационный №46609).

3. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Председатель

Н.Н.Стадченко

Приложение

к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 28 февраля 2019 года №36

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, №49, ст. 6422; 2011, №25, ст. 3529, №49, ст. 7047, 7057; 2012, №31, ст. 4322, №49, ст. 6758; 2013, №7, ст. 606, №27, ст. 3477, №30, ст. 4084, №39, ст. 4883, №48, ст. 6165, №52, ст. 6955; 2014, №11, ст. 1098, №28, ст. 3851, №30, ст. 4269, №49, ст. 6927; 2015, №51, ст. 7245; 2016, №1, ст. 52, №27, ст. 4183, 4219; 2017, №1, ст. 12, 13, 14, 34; 2018, №27, ст. 3947, №31, ст. 4857, №49, ст. 7497, 7509; 2019, №6, ст. 464.

2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию.

5. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования <2>.

--------------------------------

<2> В соответствии с частью 1 статьи 14 и частью 1 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

6. Цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями <3>;

--------------------------------

<3> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июня 2012 г., регистрационный №24726) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 июня 2015 г. №361н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 июля 2015 г., регистрационный №37921), от 30 сентября 2015 г. №683н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 ноября 2015 г., регистрационный №39822), от 30 марта 2018 г. №139н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2018 г., регистрационный №51917), от 27 марта 2019 г. №164н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2019 г. №54470).

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой;

5) оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

7. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

8. В целях контроля оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю "онкология" страховая медицинская организация посредством информационного ресурса территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) ведет персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленному заболеванию или продолжающемуся лечению, обеспечивая сбор, обработку, передачу и хранение сведений об оказанной медицинской помощи в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг <4>.

--------------------------------

<4> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. №29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 г., регистрационный №19742) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 декабря 2016 г. №941н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 февраля 2017 г. №45494), от 15 января 2019 г. №12н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 января 2019 г. №53618).

III. Медико-экономический контроль

9. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

10. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

11. При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования <5>;

--------------------------------

<5> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. №79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - приказ №79) с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2016 г. №169, от 17 ноября 2017 г. №323, от 23 марта 2018 г. №54, от 28 сентября 2018 г. №200, от 13 декабря 2018 г. №285 (согласно письму Министерства юстиции Российской Федерации от 27 июля 2018 года №01/99744-ЮЛ приказ №79 не подлежал представлению на государственную регистрацию в Министерство юстиции Российской Федерации).

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

территориальной программе обязательного медицинского страхования;

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования);

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований <6>.

--------------------------------

<6> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. №173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2019 г., №54513).

12. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку <7> с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

--------------------------------

<7> В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

бесплатный документ

Полный текст доступен после авторизации.

ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию I. Общие положения II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию III. Медико-экономический контроль IV. Медико-экономическая экспертиза V. Экспертиза качества медицинской помощи VI. Порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций VII. Взаимодействие субъектов контроля VIII. Учет и использование результатов контроля IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования X. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля XII. Организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение Приложение 4 Приложение Приложение 5 Приложение 6 Приложение 7 Приложение 8

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 28 февраля 2019 года №36
"Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

О документе

Номер документа:36
Дата принятия: 28/02/2019
Состояние документа:Утратил силу
Регистрация в МинЮсте: № 54950 от 18/06/2019
Начало действия документа:29/06/2019
Органы эмитенты: Государственные органы и организации
Утратил силу с:25/05/2021

Документ утратил силу с 25 мая 2021 года в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 12 апреля 2021 года №38н

Опубликование документа

Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 18 июня 2019 года.