№Реквизита

Наименование

Содержание

1

2

3

1. Сведения о форме сведений и информации об операции, подлежащей финансовому мониторингу (далее – форма ФМ-1)

1.1

Номер формы ФМ-1*

1. Номер: 2.Связь с иной формой ФМ-1 (при наличии):

2.1. Номер связанной формы ФМ-1:

2.2. Дата связанной формы ФМ-1:

1.2

Дата формы ФМ-1*

1.3

Вид сообщения

(нужное выбрать)*

1. Новое сообщение

2. Корректировка непринятого сообщения

(с указанием номера корректируемого сообщения)

3. Запрос замены сообщения

(с указанием номера сообщения)

1.4

Состояние операции (нужное выбрать)

1. Совершено (время завершения операции)

2. Не совершено - отказ в проведении

3. Не совершено – для принятия решения

4. Сообщение о принятии мер по замораживанию операции с деньгами или иным имуществом

1.4-1

Дата и время совершения операции

1.5

Основание для подачи сообщения (нужное выбрать)*

1. Равна или превышает пороговую сумму

2. Подозрительная операция

3. Поле не активно

4. Совпадение участников операции с перечнем организаций и лиц, связанных с финансированием терроризма и экстремизма:

4.1 Приостановление расходных операций по банковским счетам

4.2 Приостановление исполнения указаний по платежам и переводам без использования банковского счета

4.3 Блокирование ценных бумаг

4.4 Отказ в проведении иных операций

4.5 Отказ в проведении операции по осуществлению страховой выплаты, по возврату страховой премии или ее части в случае досрочного прекращения договора страхования и вознаграждения в случае досрочного прекращения страхователем договора об оказании услуг брокерской деятельности

4.6 Выплаты средств физическому лицу, включенному в перечень организаций и лиц, связанных с финансированием терроризма и экстремизма, в соответствии с законодательством РК

4.7. Погашение по договору займа

5. Поле не активно

6. Поле не активно

7. Поле не активно

8. Операции для обязательного изучения, признанные подозрительными субъектами финансового мониторинга, с фиксированием результатов такого изучения

9. Операции, имеющие характеристики, соответствующие типологиям, схемам и способам финансирования терроризма, экстремизма

10. Операции, имеющие характеристики, соответствующие типологиям, схемам и способам легализации (отмывания) преступных доходов

11. Совпадение участников операции с перечнем организаций и лиц, связанных с финансированием распространения оружия массового уничтожения

11.1 Приостановление расходных операций по банковским счетам

11.2 Приостановление исполнения указаний по платежам и переводам без использования банковского счета

11.3 Блокирование ценных бумаг

11.4 Отказ в проведении иных операций

11.5 Отказ в проведении операции по осуществлению страховой выплаты, по возврату страховой премии или ее части в случае досрочного прекращения договора страхования и вознаграждения в случае досрочного прекращения страхователем договора об оказании услуг брокерской деятельности

11.6 Направление на приостановление операций, указанных в пункте 6 статьи 12-1 Закона

12. Отказ в установлении деловых отношений:

12.1 В случае невозможности принятия мер, предусмотренных подпунктами 1), 2), 2-1), 2-2) и 4) пункта 3 статьи 5 Закона

12.2 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем

12.3 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях финансирования терроризма

13. Отказ в проведении операции:

13.1 В случае невозможности принятия мер, предусмотренных подпунктами 1), 2), 2-1), 2-2), 4) и 6) пункта 3 статьи 5 Закона

13.2 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем

13.3 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях финансирования терроризма

14. Прекращение деловых отношений:

14.1 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем

14.2 В случае наличия подозрений о том, что деловые отношения используются клиентом в целях финансирования терроризма

2. Сведения о субъекте финансового мониторинга, направившем форму ФМ-1

2.1

Код субъекта финансового мониторинга*

2.2

Субъект финансового мониторинга*

1.1.Организационная форма:

1.2.Наименование:

1.2.1.Фамилия:

1.2.2.Имя:

1.2.3.Отчество (при наличии):

2.3

Реквизит не активен

2.4

Индивидуальный идентификационный номер/ бизнес-идентификационный номер (далее – ИИН/ БИН)*

2.5

Адрес местонахождения*

1. Область (в том числе городов республиканского значения и столицы):

2. Район:

3. Населенный пункт (город/поселок/село), за исключением городов республиканского значения и столицы:

4. Наименование улицы/проспекта/микрорайона:

5. Номер дома:

6. Номер квартиры/офиса (при наличии):

7. Почтовый индекс:

2.6

Документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)

2.6.1

Номер и серия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц)

1. Номер:

2. Серия (при наличии):

2.6.2

Кем выдан документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)

2.6.3

Когда выдан документ, удостоверяющий личность (для физических лиц)

2.7

Ответственный работник

1. Фамилия:

2. Имя:

3. Отчество (при наличии):

2.7.1

Должность ответственного работника

2.8

Контактные телефоны*

2.9

Электронная почта*

3

Информация об операции, подлежащей финансовому мониторингу

3.1

Номер операции *

3.2

Код вида операции*

1. Код:

2. Информация об имуществе, подлежащем государственной регистрации:

2.1. Вид имущества:

2.2. Регистрационный номер имущества/кадастровый номер

2.2.1. ISIN*

2.2.2. CFI

3.2.1.

Первый дополнительный код вида операции

3.2.2.

Второй дополнительный код вида операции

3.3

Код назначения платежа*

1. Код назначения платежа:

2. Невозможно установить

3.4

Количество участников операции*

3.5

Код валюты операции/валютного договора*

3.6

Сумма операции в валюте ее проведения*

3.7

Сумма операции в тенге*

3.7.1.

Сумма валютного договора в валюте заключения

3.7.2.

Сумма валютного договора в тенге

3.7.3.

Стоимость (грязная цена) за 1 единицу ценной бумаги в сделке, в валюте ее проведения

3.7.4.

Стоимость (грязная цена) за 1 единицу ценной бумаги в сделке, в валюте ее проведения, в тенге

3.8

Основание совершения операции*

3.9

Дата и номер документа, на основании которого осуществляется операция

1. Дата:

2. Номер документа:

3.10

Код признака подозрительности операции

3.11

1-й дополнительный код признака подозрительности операции

3.12

2-й дополнительный код признака подозрительности операции (при наличии)

3.13

Описание возникших затруднений квалификации операции как подозрительной

3.14

Дополнительная информация по операции

3.15

Адрес места совершения операции*

- онлайн

- офлайн*

3.16

Место проведения сделки (необходимо выбрать)*:

1. Организованный рынок ценных бумаг

2. Неорганизованный рынок ценных бумаг

3. Иное (не установленное Законом Республики Казахстан "О рынке ценных бумаг"

3.17

Количество ценных бумаг, реализуемых в сделке*

4. Сведения об участниках операции, подлежащей финансовому мониторингу

4.1

Участник

(нужное выбрать)*

1. Плательщик по операции

2. Получатель по операции

3. Представитель, лицо от имени и по поручению плательщика

4. Представитель, лицо от имени и по поручению получателя

5. Выгодоприобретатель со стороны плательщика

6. Выгодоприобретатель со стороны получателя

7. Застрахованный