Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от __________ 20__ г.

№____________________

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу

Прошу предоставить

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. №79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

,

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _______________________

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению №1 к настоящему заявлению;

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению №2 к настоящему заявлению;

3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению №3 к настоящему заявлению;

4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению №4 к настоящему заявлению;

5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению №5 к настоящему заявлению;

6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению №6 к настоящему заявлению;

7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению №7 к настоящему заявлению;

8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. №79;

9. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению №8 к настоящему заявлению.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения,

подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(наименование соискателя лицензии)

Категории специалистов

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

В том числе

с высшим образованием

со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности

прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)

по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности

по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук

иным высшим образованием

не менее 3 лет

не менее 5 лет