Дата поступления заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы*:

Дата подачи заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы*:

Регистрационный номер заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы*:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации топологии интегральной микросхемы

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) зарегистрировать топологию интегральной микросхемы на имя заявителя (заявителей).

Заявитель (заявители):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам:

Место жительства (место пребывания) или место нахождения:

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Код страны места жительства (места пребывания) или места нахождения по стандарту Всемирной организации интеллектуальной собственности (далее – ВОИС) SТ.3 (если он установлен):

Смотреть продолжение на дополнительном листе

Общегосударственный классификатор предприятий и организаций Республики Беларусь***

Учетный номер плательщика***

Наименование юридического лица, которому подчиняется или в состав (систему) которого входит юридическое лицо – заявитель (при наличии)***:

Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией интегральной микросхемы, которое должно совпадать с названием, приведенным в реферате:

Альтернативное название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией интегральной микросхемы, если такое название использовалось до даты подачи заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы:

Дата и место первого использования топологии интегральной микросхемы, если топология интегральной микросхемы была введена в гражданский оборот до даты подачи заявки на регистрацию топологии интегральной микросхемы

Правообладатель на дату первого использования заявляемой топологии интегральной микросхемы в случае изменения правообладателя:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам:

Место жительства (место пребывания) или место нахождения:

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Код страны места жительства (места пребывания) или места нахождения по стандарту ВОИС SТ.3 (если он установлен):

Смотреть продолжение на дополнительном листе

Адрес для переписки в соответствии с правилами адресования почтовых отправлений с указанием фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) или наименования адресата (заявителя, патентного поверенного, общего представителя):

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Представитель (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица или полное наименование юридического лица – представителя; регистрационный номер патентного поверенного, если представителем назначен патентный поверенный)

является:  патентным поверенным;  общим представителем.

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Основание (основания) для возникновения права на регистрацию топологии интегральной микросхемы

Заявитель (заявители) является:

 1) автором (соавторами);

 2) нанимателем автора;

 3) заказчиком;

 4) физическим и (или) юридическим лицами, которым право на регистрацию топологии передано лицами, указанными в пунктах 1)–3);

 5) правопреемником (правопреемниками) автора (соавторов);

 6) правопреемником (правопреемниками) нанимателя автора;

 7) правопреемником (правопреемниками) заказчика;

 8) правопреемником (правопреемниками) физического и (или) юридического лиц, которым право на регистрацию топологии передано лицами, указанными в пунктах 1)–3)

Автор (соавторы):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

Место жительства (место пребывания), включая код страны по стандарту ВОИС SТ.3 (если он установлен):

 Смотреть продолжение на дополнительном листе

Подпись (подписи) заявителя (заявителей) или его (их) патентного поверенного с указанием фамилии и инициалов (от имени юридического лица заявление подписывается руководителем этого юридического лица или иным лицом, уполномоченным на это учредительными документами юридического лица или доверенностью, с указанием должности (при наличии), инициалов и фамилии подписавшего лица):

Дата подписания ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в указание авторов
топологии интегральной микросхемы в связи
с изменением состава авторов

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) внести изменения в указание авторов топологии интегральной микросхемы по заявке №____________ на регистрацию топологии интегральной микросхемы ____________________________

(название интегральной

__________________________________________________________________________________________

микросхемы с регистрируемой топологией интегральной микросхемы)

в связи с изменением состава авторов

Заявитель (заявители):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и (или) полное наименование:

Состав авторов до внесения изменений:

Фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются):

Состав авторов после внесения изменений:

Фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются):

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Подпись (подписи) автора (авторов), в том числе включаемого и (или) исключаемого из указания авторов:

Дата подписания ______________

Подпись (подписи) заявителя (заявителей):

Дата подписания ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в указание авторов топологии
интегральной микросхемы в связи с изменением фамилии,
собственного имени, отчества (если таковое имеется)
автора (авторов) и (или) адреса его (их) места жительства
(места пребывания)

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) внести изменения в указание авторов топологии интегральной микросхемы по заявке №____________ на регистрацию топологии интегральной микросхемы _____________________________

(название интегральной

___________________________________________________________________________________________

микросхемы с регистрируемой топологией интегральной микросхемы)

в связи с изменением:

 фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) автора (авторов);

 адреса места жительства (места пребывания) автора (авторов)

Заявитель (заявители):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и (или) полное наименование:

Сведения, которые следует изменить:

Сведения в измененном виде:

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Подпись (подписи) автора (авторов), в отношении которого вносятся изменения:

Дата подписания ______________

Подпись (подписи) заявителя (заявителей):

Дата подписания ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в указание заявителя при переходе
права на регистрацию топологии интегральной микросхемы
в результате правопреемства

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) внести изменения в указание заявителя по заявке №_________ на регистрацию топологии интегральной микросхемы ____________________________________________________________________

(название интегральной микросхемы

___________________________________________________________________________________________

с регистрируемой топологией интегральной микросхемы)

при переходе права на регистрацию топологии интегральной микросхемы в результате правопреемства в связи с:

 наследованием;

 реорганизацией юридического лица – заявителя

Заявитель (заявители) до правопреемства:

Заявитель (заявители) после правопреемства:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам, место жительства (место пребывания) или место нахождения:

Адрес для переписки в соответствии с правилами адресования почтовых отправлений:

Номер телефона*:

Номер факса*:

Адрес электронной почты*:

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Подпись (подписи) правопреемника (правопреемников) заявителя (заявителей):

Дата подписания ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в указание заявителя при передаче
права на регистрацию топологии интегральной
микросхемы по договору

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) внести изменения в указание заявителя по заявке №_________ на регистрацию топологии интегральной микросхемы ____________________________________________________________________

(название интегральной микросхемы

___________________________________________________________________________________________

с регистрируемой топологией интегральной микросхемы)

при передаче права на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору от ______________ №________________

Заявитель (заявители), передающий право на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору:

Заявитель (заявители), получающий право на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица и (или) полное наименование юридического лица согласно учредительным документам, место жительства (место пребывания) или место нахождения:

Адрес для переписки в соответствии с правилами адресования почтовых отправлений:

Номер телефона*:

Номер факса*:

Адрес электронной почты*:

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

____________________________________________

(подпись, инициалы и фамилия лица (лиц), передающего право на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору)

____________________________________________

(подпись, инициалы и фамилия лица (лиц),
получающего право на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору)

Если стороной договора о передаче права на регистрацию топологии интегральной микросхемы по договору является юридическое лицо, заявление подписывается руководителем этого юридического лица или лицом, уполномоченным на это учредительными документами юридического лица или доверенностью, с указанием должности (при наличии), инициалов и фамилии подписавшего лица.

Дата подписания ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в указание заявителя по заявке
на регистрацию топологии интегральной микросхемы в связи
с изменением фамилии, собственного имени, отчества (если
таковое имеется) или наименования заявителя и (или) адреса
его места жительства (места пребывания) или места нахождения

В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности"

Прошу (просим) внести изменения в указание заявителя по заявке №_________ на регистрацию топологии интегральной микросхемы ____________________________________________________________________

(название интегральной микросхемы

___________________________________________________________________________________________

с регистрируемой топологией интегральной микросхемы)

в связи с изменением:

 фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) заявителя;

 полного наименования заявителя;

 адреса места жительства (места пребывания) заявителя;

 адреса места нахождения заявителя

Сведения, которые следует изменить:

Сведения в измененном виде:

Прилагается

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Подпись (подписи) заявителя (заявителей):

Дата подписания ______________