Показатели

Всего, тыс. грн.

Наличие обременений, ограничений относительно владения активами (залога, гарантии, обязательства, запрета на отчуждение, целевое использование и т.п.), договора, вследствие которого произошло обременение, ограничение относительно владения, срок обременения, ограничения относительно владения и/или информация относительно невозможности субъекта аудиторской деятельности, который согласно законодательству имеет право проводить обязательный аудит финансовой отчетности предприятий, представляющих общественный интерес, определить балансовую стоимость данного актива

Активы, которые учтены в нормативе платежеспособности и достаточности капитала, тыс. грн.

Активы, которые учтены в нормативе рисковости операций (представления средств сформированных страховых резервов), тыс. грн.

Активы, которые учтены в нормативе качества активов, тыс. грн.

ВСЕГО:

1) денежные средства на текущих счетах, в том числе:

2) банковские вклады (депозиты) и счета условного хранения (эскроу), в том числе:

в таких банках (наименование и код ЕГРПОУ банка):

3) банковские металлы, в том числе текущие и вкладные (депозитные) счета в банковских металлах, в том числе:

в таких банках (наименование и код ЕГРПОУ банка):

4) недвижимое имущество

в том числе (в разрезе объектов недвижимого имущества, с указанием местонахождения):

5) акции

в том числе таких эмитентов наименование и код по ЕГРПОУ эмитента):

6) облигации предприятий (кроме целевых облигаций)

в том числе таких эмитентов наименование и код по ЕГРПОУ эмитента):

7) ипотечные сертификаты и ипотечные облигации

в том числе таких эмитентов (наименование и код по ЕГРПОУ эмитента):

8) облигации местных займов и облигации международных финансовых организаций

в том числе таких эмитентов (наименование и код по ЕГРПОУ эмитента):

9) ценные бумаги, эмитируемые государством

10) права требования к перестраховщикам:

в том числе к таким перестраховщикам - резидентам (наименование, код по ЕГРПОУ и рейтинг финансовой надежности перестраховщика-резидента):

в том числе к таким перестраховщикам - нерезидентам (наименование, код по ЕГРПОУ и рейтинг финансовой надежности перестраховщика-нерезидента):

11) инвестиции в экономику Украины по направлениям инвестирования отраслей экономики за счет средств страховых резервов, утвержденным постановлением Кабинета Министров Украины от 17 августа 2002 года №1211

12) кредиты страхователям - физическим лицам, заключившим договоры страхования жизни, в пределах выкупной суммы на момент выдачи кредита и под залог выкупной суммы для страховых резервов по страхованию жизни

13) долгосрочное финансирование (кредитование) жилищного строительства

х

х

х

14) наличность в кассе в объемах лимитов остатков кассы, расчет которых установлен Национальным банком Украины

15) остаток средств в централизованных страховых резервных фондах, уплаченных страховщиками в централизованные страховые резервные фонды Моторного (транспортного) страхового бюро Украины всего,
из них:

остатки средств, уплаченных страховщиком в централизованные страховые резервные фонды Моторного (транспортного) страхового бюро Украины, в объеме не больше чем размеры средств, используемых исключительно для исполнения таким страховщиком обязательств по заключенным договорам обязательного страхования (перестрахования) гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств, увеличенные на дебиторскую задолженность, возникшую в результате расчетов по прямому урегулированию убытков (требований) по следующим договорам и соглашениям по прямому урегулированию  убытков (требований), уменьшенных на сумму кредиторской задолженности, возникшей в результате таких расчетов со страховщиками

16) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам страхования по отдельным видам страхования*

17) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам страхования и перестрахования по обязательному страхованию гражданской ответственности оператора ядерной установки за ядерный вред, который может быть причинен вследствие ядерного инцидента, и по договорам, определенным в пункте 5 раздела II Методики формирования страховых резервов по видам страхования иным, чем страхование жизни, утвержденной распоряжением Государственной комиссии по регулированию рынков финансовых услуг Украины от 17 декабря 2004 года №3104, зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 10 января 2005 года за №19/10299 (в редакции распоряжения Национальной комиссии, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынков финансовых услуг, от 18 сентября 2018 года №1638)

18) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам страхования по видам страхования, не указанным в строках 16 и 17 данной таблицы

19) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам страхования жизни

20) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам перестрахования с нерезидентами, с указанием страны происхождения такого перестраховщика и рейтинга, присвоенного такими рейтинговыми агентствами: A. M. Best (США); Moody"s Investors Service (США); Standard & poor"s (США); Fitch Ratings (Великобритания)

21) непросроченная дебиторская задолженность по заключенным договорам перестрахования, не указанным в строках 17, 20 таблицы

22) непросроченная дебиторская задолженность, возникшая в результате размещения денежных средств страховщика в гарантийных фондах ассистанских компаний исключительно с целью обеспечения медицинского обслуживания клиентов страховщика в медицинских учреждениях в соответствии с договорами страхования в случае наступления страховых случаев

23) непросроченная дебиторская задолженность, возникшая в результате осуществления страхового возмещения за другого страховщика по договору обязательного страхования гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств

24) дебиторская задолженность по начисленным процентам по банковским вкладам (депозитам), ценным бумагам, эмитентом которых является государство

Руководитель

______________
(подпись)

_______________________
(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

______________
(подпись)

_______________________
(инициалы, фамилия)

Виды страхования

Резерв незаработанных премий, тыс. грн.

Непросроченная дебиторская задолженность по:

заключенным договорам страхования, тыс. грн.

заключенным договорам перестрахования, с указанием перестраховщика/перестраховщика, страны происхождения такого перестраховщика/перестраховщика и его рейтинга

тыс.

грн.

наименование перестраховщика

код по ЕГРПОУ (для перестраховщика-
резидента)/код страны и его рейтинг (для перестраховщика-
нерезидента)

1

2

3

4

5

6

1. Отдельные виды страхования всего, из них:

1) обязательное авиационное страхование гражданской авиации

2) обязательное страхование ответственности морского перевозчика и исполнителя работ, связанных с обслуживанием морского транспорта, относительно возмещения убытков, нанесенных пассажирам, багажу, почте, грузу, другим пользователям морского транспорта и третьим лицам

3) обязательное страхование объектов космической деятельности (наземная инфраструктура), перечень которых утверждается Кабинетом Министров Украины по представлению Национального космического агентства Украины

4) страхование гражданской ответственности субъектов космической деятельности

5) обязательное страхование объектов космической деятельности (космическая инфраструктура), которые являются собственностью Украины, относительно рисков, связанных с подготовкой к запуску космической техники на космодроме, запуском и эксплуатацией ее в космическом пространстве

6) обязательное страхование ответственности относительно рисков, связанных с подготовкой к запуску космической техники на космодроме, запуском и эксплуатацией ее в космическом пространстве

7) страхование ответственности владельцев водного транспорта (включая ответственность перевозчика)

8) страхование воздушного транспорта

9) страхование ответственности владельцев воздушного транспорта (включая ответственность перевозчика)

других видов водного транспорта)

11) обязательное страхование гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств

12) страхование сельскохозяйственной продукции

13) страхование наземного транспорта (кроме железнодорожного)

14) медицинское страхование (непрерывное страхование здоровья)

2. Обязательное страхование гражданской ответственности оператора ядерной установки за ядерный вред, который может быть причинен вследствие ядерного инцидента

Х

Х

3. Страхование жизни

4. Прочие виды страхования, не указанные в строках 1 - 3 таблицы

Всего

Х

Х

Руководитель

______________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

_____________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)

Виды страхования

Всего (графа 3 + 4 + 8), тыс. грн.

Права требования к перестраховщикам, из них:

к перестраховщикам в резерве заявленных, но не выплаченных убытков, и резерва надлежащих выплат страховых сумм, тыс. грн.

к перестраховщикам-резидентам (за исключением прав требований в резерве заявленных, но не выплаченных убытков, и резерва надлежащих выплат страховых сумм)

к перестраховщикам-нерезидентам (за исключением прав требований в резерве заявленных, но не выплаченных убытков, и резерва надлежащих выплат страховых сумм)

сумма, тыс.

грн.

наименование перестраховщика

код по ЕГРПОУ

рейтинг финансовой надежности перестраховщика-
резидента (с указанием рейтингового агентства)

сумма, тыс.

грн.

наименование перестраховщика

код страны и ее рейтинг (для перестраховщика-
нерезидента с указанием рейтингового агентства)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1. Отдельные виды страхования всего,
из них:

1) обязательное авиационное страхование гражданской авиации

2) обязательное страхование ответственности морского перевозчика и исполнителя работ, связанных с обслуживанием морского транспорта, относительно возмещения убытков, нанесенных пассажирам, багажу, почте, грузу, другим пользователям морского транспорта и третьим лицам

3) обязательное страхование объектов космической деятельности (наземная инфраструктура), перечень которых утверждается Кабинетом Министров Украины по представлению Национального космического агентства Украины

4) страхование гражданской ответственности субъектов космической деятельности

5) обязательное страхование объектов космической деятельности (космическая инфраструктура), которые являются собственностью Украины, относительно рисков, связанных с подготовкой к запуску космической техники на космодроме, запуском и эксплуатацией ее в космическом пространстве

6) обязательное страхование ответственности относительно рисков, связанных с подготовкой к запуску космической техники на космодроме, запуском и эксплуатацией ее в космическом пространстве

7) страхование ответственности владельцев водного транспорта (включая ответственность перевозчика)

8) страхование воздушного транспорта

9) страхование ответственности владельцев воздушного транспорта (включая ответственность перевозчика)

10) страхование водного транспорта (морского внутреннего и других видов водного транспорта)

11) обязательное страхование гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств (по внутренним договорам)

12) обязательное страхование гражданско-правовой ответственности владельцев наземных транспортных средств (по международным договорам)

13) страхование сельскохозяйственной продукции

14) страхование наземного транспорта (кроме железнодорожного)

15) медицинское страхование (непрерывное страхование здоровья)

2. Обязательное страхование гражданской ответственности оператора ядерной установки за ядерный вред, который может быть причинен вследствие ядерного инцидента

3. Страхование жизни

4. Прочие виды страхования, не указанные в строках 1 - 3 таблицы

Всего

х

х

х

х

х

Руководитель

_____________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

_____________
(подпись)

_____________________
(инициалы, фамилия)

№ п/п

Информация по приобретению в собственность/проведению дооценки недвижимого имущества в течение отчетного периода, которое учитывается на балансе страховщика

Информация по отчету об оценке недвижимого имущества и его рецензии

Характеристика недвижимого имущества (здания и сооружения/земельные участки, общая площадь, местонахождение)

Основание приобретения (договор купли-
продажи, мены, дарения, другое)/проведения дооценки

Стоимость приобретения/сумма дооценки, тыс. грн.

Дата приобретения/дооценки

Наличие отчета об оценке имущества

Наличие рецензии на отчет об оценке недвижимого имущества

Дата

Реквизиты субъекта оценочной деятельности

Стоимость недвижимого имущества, согласно отчету

Дата

Реквизиты рецензента

Заключение рецензента о соответствии отчета требованиям нормативно-
правовых актов по оценке имущества

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

3

4

Руководитель

______________
(подпись)

_______________________
(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

______________
(подпись)

______________________
(инициалы, фамилия)